Childhood Cancer and the Family: Together We Care
July 31, August 1, 2, 1998
Radisson Hotel des Gouverneurs, Montreal, Quebec
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous:
| ________________________________________ Nom de famille ________________________________________ Prenom ________________________________________ Addresse Ville Province ________________________________________ Numero de telephone Code Postal |
Si d'autres membres de votre famille comptent participer
à la conférence, veuillez écrire le nom qu'ils aimeraient
avoir sur leur écusson d'identité : ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ |
* Ces renseignements apparaîtront sur votre écusson d'identité
PARTIE I. FRAIS ET CATÉGORIES D'INSCRIPTION :
|
CATEGORY |
Réservation anticipée Postée avant le 1er avril 98 |
Après le 1er avril 98 et sur place |
MONTANT INCLUS |
| FAMILLE |
$125 |
$150 |
_________________ |
| INDIVIDUEL |
$100 |
$125 |
_________________ |
| PARTICIPATION D'UNE JOURNEE SVP INDIQUEZ |
$75 |
$75 |
_________________ |
| PARTIE I. TOTAL DES FRAIS D'NSCRIPTION: | ________ |
* Après le 20 juillet 1998, s'inscrire sur place plutôt que d'envoyer l'inscription par la poste.
PARTIE II. ÉVÉNEMENTS SPÉCIAUX COMMANDITÉS PAS LES ÉCLAIREURS :
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NOM |
AGE (SI ENFANT) |
VEN., SAM., DIM. PROGRAMME POUR ENFANTS AUCUNS FRAIS | SAM. TOUR DE HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS ET HÔPITAL STE-JUSTINE :AUCUNS FRAIS | SAM. BANQUET ET ANDRÉ-PHILIPPE GAGNON :
ADULTES : 10,00 $ ENFANTS : 5,00 $ |
COÛT TOTAL |
| _________________ | _______ | _____________ | ____________ | ____________ | _________ |
| _________________ | _______ | _____________ | ____________ | ____________ | _________ |
| _________________ | _______ | _____________ | ____________ | ____________ | _________ |
| _________________ | _______ | _____________ | ____________ | ____________ | _________ |
| _________________ | _______ | _____________ | ____________ | ____________ | _________ |
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PARTIE II. TOTAL DES FRAIS POUR LES ÉVÉNEMENTS SPÉCIAUX : |
_________ |
PARTIE III. T-SHIRTS DE LA CONFÉRENCE :
Des T-shirts blancs 100 % cotton pré-rétréci arborant le logo vert et jaune de la conférence seront vendus à la conférence en quantité limitée; l'achat anticipé est recommandé. Les T-shirts sont 10$ chacun.
| GRANDEUR | QUANTITE |
| Adult P | _________________________ |
| Adult M | _________________________ |
| Adult G | _________________________ |
| Adult XG | _________________________ |
| Adult XXG | _________________________ |
| PARTIE III: T-SHIRTS FRAIS TOTAUX : | _________________________ |
PARTIE IV. QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Pour aider l'hôpital pour enfants à planifier des soins éventuels pour votre enfant lors de votre séjour à la conférence, veuillez répondre aux questions suivantes:
1. Votre enfant suit-il présentement un traitement pour le cancer? | Oui | Non |
2. Votre enfant devra-t-il suivre un traitement évolutif
à l'hôpital
pour enfants durant la conférence?
|
Oui | Non |
3. Veuillez indiquer le traitement que nécessite
votre enfant:
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Au moment de la conférence, votre médecin devrait vous remettre un rapport qui décrit l'état de votre enfant et les soins qu'il reçoit afin d'aider les médecins de l'Hôpital pour enfants ou de l'Hôpital Ste-Justine dans l'éventualité où des soins médicaux s'avéraient nécessaires.
4. Pour faciliter la participation de votre enfant au Programme pour enfants, veuillez indiquer si des soins individuels sont nécessaires | Oui | Non |
5. Afin de répondre aux besoins de votre famille, veuillez indiquer si:
L'accès par chaise roulante est nécessaire | Oui | Non |
Restrictions alimentaires : | Oui | Non |
Préciser: _______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
PARTIE V : CHOIX DE SESSIONS
Les salles sont toutes de dimensions comparables et nous sommes conscients que les participants changent souvent leur sélection une fois la conférence commencée. C'est pourquoi vous n'avez pas à indiquer vos préférences d'atelier ou de présentation. L'assignation des places se fera selon la formule << premier arrivé, premier servi>>.
PARTIE VI: MODE DE PAIEMENT:
| FRAIS D'INSCRIPTION (PARTIE I) | $___________ |
| FRAIS POUR ÉVÉNEMENTS SPÉCIAUX (PARTIE II) | $___________ |
| FRAIS POUR T-SHIRTS (PARTIE III.) | $___________ |
| PAIEMENT TOTAL INCLUS | $___________ |
Vous devez inclure votre paiement avec le formulaire d'nscription. Veuillez faire les chèques ou mandats à l'ordre de Conférence des Éclaireurs.
Pour mieux vous servir, nous prenons les cartes VISA et MasterCard
Carte: VISA MasterCard
Numero: _____________________________________________Date d'Expiration: ___________
Nom sur le carte___________________________________________________________________
Signature: ____________________________________________________________________
Veuillez faire parvenir votre formulaire d'inscription à:
Le Cancer chez l'enfant et sa famille: Ensemble nous prenons
soin
Leucan Inc.
3045, Chemin Cote Ste-Catherine
Montreal, Quebec
H3T 1C4
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Last modified: April 1, 1998
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